CD Isère
Augmentation des personnes âgées, fragiles ou en perte d’autonomie. Leur maintien à domicile devient un enjeu de société.
o Les usagers ont de grandes difficultés à identifier les professionnels susceptibles d’intervenir à domicile
o Les prestataires de services, en particulier les artisans et commerçants, ont besoin de se faire connaître et d’être accompagnés pour faire évoluer leurs offres
IsèreADOM favorise la qualité de vie à domicile des personnes âgées, ou souffrant de pathologies chroniques, en développant une organisation décloisonnée et continue des acteurs de la prévention et de la prise en charge à domicile.
Dans le cadre du service IsèreADOM, le Département expérimente le dispositif Sentinelle auprès de bénéficiaires volontaires.
Le dispositif Sentinelle concerne 3 panels de personnes : GIR (groupes iso-ressources) 3 (plus autonomes),4 ou 5 (moins autonomes)
Le grand public est destinataire des informations générales sur les services de proximité.
D’abord les acteurs de la prévention et de l’accompagnement à domicile (dont services à la personne, artisans, télé-assisteurs, opérateurs de télémédecine, coach activité physique adaptée…) ont pu s’auto référencer gratuitement dans l’annuaire des services IsèreADOM, accessible sur Internet et par un Numéro vert gratuit, pour informer les isérois.
Leur accès web leur permet également, dans un deuxième temps, d’utiliser le cahier de liaison numérique pour partager le suivi d’un bénéficiaire.
o Les personnes en perte d’autonomie disposent d’un cahier de liaison numérique avec leur plan d’aides (ex. APA ou PAP) ou leur plan de soins (ex. insuffisance cardiaque lourde, traitement contre le cancer).
o Un « référent sentinelle » est désigné parmi les acteurs de la prise en charge : soit un responsable de secteur d’un Service d’Accompagnement et d’Aide à Domicile SAAD, soit un infirmier libéral. Il regarde deux fois par semaine les remontées d’information et les analyse pour, éventuellement faire appel à un relais professionnel (médecin, référent médicosocial ou service social), mettre en place ou adapter des aides ou des soins. Ceci permet le repérage des glissements de situation.
o Lors d’une hospitalisation du bénéficiaire, la plateforme téléphonique IsèreADOM a pour mission de « chercher » où est hospitalisé le bénéficiaire, et d’assurer le lien entre le cadre de santé et le référent sentinelle pour faciliter le retour à domicile.
Le cahier de liaison numérique est alimenté avec les messages du bénéficiaire, de ses aidants, des transmissions des intervenants au domicile, du suivi d’une liste d’indicateurs de vigilance (facteurs de glissement), des comptes rendus d’appels à la téléalarme, des messages de suivi du coaching téléphonique, de comptes rendus de non observance du télé-suivi médical.
Le cahier de liaison numérique est interfacé avec le Système d’information de l’ARS dans le cadre de Territoire de Soins Numérique.
Des prestataires (opérateur de téléassistance et opérateur de coaching téléphonique santé bien-être) assurent un soutien à distance et un suivi via le cahier de liaison numérique.
L’expérimentation a démarré en novembre 2017 et se termine en novembre 2019.
2 ETP, plusieurs directions, et le département finance une assistance à maîtrise d’ouvrage. Il a confié à un groupement d’entreprises la mise en œuvre du projet, de 2015 à 2020.
Le budget d’IsèreADOM s’élève à plus de 8 M€ dont 50% financé par le département et cofinancement par les partenaires : CNAV, CARSAT, APICIL, AG2R LA MONDIALE, Caisse des Dépôts, FEDER, CPER.
Pour les bénéficiaires et les aidants, une meilleure qualité de vie à domicile.
Pour la CARSAT et le Département, gains attendus sur les dépenses des plans d’aide PAP, APA et PCH, (limitation des pertes d’autonomie), sur la construction de places en EHPAD (solutions de maintien à domicile renforcées)
Pour la CNAM, gains attendus sur la réduction des journées d’hospitalisation évitables et sur la durée moyenne de séjour des personnes âgées – pour les professionnels des prises en charge à domicile, un renforcement de leur compétence, une meilleure reconnaissance des autres professionnels.
Pour les services Autonomie du Département, un meilleur délai d’adaptation des plans APA.
Il est possible de diffuser les modes opératoires du processus sentinelle, notamment, et de s’accorder sur le financement des outils SI. D’autres Départements sont intéressés pour progresser sur la notion de plateforme numérique pour le maintien à domicile.
Huit mois après le lancement, une centaine de bénéficiaires sont inclus dans les panels tests, une vingtaine de professionnels assurent la mission de référent sentinelle, plus de 500 appels ont été reçus au Numéro vert et plus de 900 offres figurent dans l’annuaire.
Trois études médico-économiques sont en cours, des évaluations du suivi sentinelle sont planifiées.